MODULO RICHIESTE LICENZE CHIUSO!

Modulo richiesta visita medico-sportiva

Sono disponibili due moduli per la richiesta di una visita medico-sportiva. Il primo modulo è riservato esclusivamente ai residenti in Lombardia, mentre per tutte le altre regioni è disponibile il secondo modulo, ovvero la versione standard.

Scaricate e compilate il modulo e presentatelo al vostro medico sportivo per richiedere un adeguato certificato medico-sportivo.

Modulo richiesta licenza

Scaricate e compilate il modulo di richiesta licenza ACSI. La licenza corretta per poter partecipare allo Stage6 Italian Open Cup 2015 è la LICENZA ACSI VELOCITÀ.

In caso di pilota minorenne, è necessario scaricare anche il modulo di autorizzazione minori, che va accompagnato alla fotocopia fronte/retro di un documento di identità del genitore o tutore. Il modulo di autorizzazione deve essere compilato e firmato dal genitore/tutore.

Compila il modulo on-line per proseguire con la richiesta

NB: La licenza non potrà essere emessa fino a quando riceveremo il pagamento!

Nome:
Cognome:
Indirizzo:
Comune:
Cap:
Provincia:
Data di nascita:
Codice Fiscale:
Email:
Telefono:
Carta di Identità:	(PDF max, 1,5 mb)
Certificato medico:	(PDF max, 1,5 mb)
Richiesta Licenza:	(PDF max, 1,5 mb)
Autorizzazione Genitori:	(solo minorenni) - (PDF max, 1,5 mb)
Carta Identità Madre:	(solo minorenni) - (PDF max, 1,5 mb)
Carta Identità Padre:	(solo minorenni) - (PDF max, 1,5 mb)
	Acconsento al trattamento dei dati personali

La licenza sarà emessa direttamente dal Motoclub “Scooter Racing Italy” e sarà consegnata direttamente in pista il giorno della vostra prima gara. Il Motoclub “Scooter Racing Italy” presenzierà direttamente in pista, in occasione di tutte le gare.

La licenza ACSI VELOCITÀ è valida per 1 anno. Il costo per il rilascio della licenza è di € 100 ed è comprensivo dell'iscrizione al motoclub convenzionato.

Tipologia di pagamento:
Bonifico Bancario

Associazione Sportiva Dilettantistica
A.S.D. Scooter Racing Italy
IBAN: IT 50 O 05034 55110 000000007878

L'importo deve essere corrisposto entro 48 ore dalla compilazione del modulo.
Per ulteriori informazioni scrivere a info@stage6cup.it